Podrobné informace

Existují dva hlavní typy mastocytózy:

Kožní mastocytóza - postihuje především děti. Žírné buňky se hromadí hlavně v kůži, ale nejsou přítomny ve větším množství v ostatních částech těla.

Systémová mastocytóza - postihuje především dospělé. Žírné buňky se hromadí v různých tkáních těla, například v kůži, vnitřních orgánech a kostech. Rozlišujeme NEPOKROČILOU (až 80 - 90%) a POKROČILOU systémovou mastocytózu. 

Žírné buňky se tvoří v kostní dřeni, což je měkká tkáň uvnitř některých kostí, a žijí déle než běžné buňky. Jsou důležitou součástí imunitního systému a pomáhají tělu bojovat proti infekcím.

Pokud žírné buňky rozpoznají látku, která vyvolává alergickou reakci (alergen), uvolní do krevního oběhu histamin a další chemické látky. Histamin rozšiřuje krevní cévy, způsobuje svědění a otok kůže a může vést ke zvýšené tvorbě hlenu v dýchacích cestách.

Příznaky mastocytózy se liší podle typu (formy) onemocnění.

Kožní mastocytóza

Je omezena jen na postižení kůže. Projevuje se pouze kožními ložisky, jako jsou malé skvrny se změnou barvy kůže, pevné pupínky, větší vyvýšené uzlíky, rozsáhlejší vyvýšené plochy nebo puchýře, zejména u malých dětí. Kožní projevy se obvykle objevují na trupu a končetinách.                                         

Systémová mastocytóza

Může probíhat bez příznaků nebo se projevovat záchvaty obtíží. Mezi nejčastější příznaky patří:

• návaly horka
• záchvaty zarudnutí
• silné nebo zrychlené bušení srdce
• pocit na omdlení
• záchvaty nevolnosti, zvracení a průjem
• Méně často: bolesti hlavy, bolest na hrudi

Záchvaty vznikají tehdy, když žírné buňky náhle uvolní nadměrné množství histaminu, obvykle po vystavení určitému spouštěči.

Spouštěči záchvatů mohou být:

• fyzikální faktory (teplo, přehřátí, chlad, únava, fyzická námaha)
• emoční faktory (stres, vzrušení)
• bodnutí nebo kousnutí hmyzem
• infekce (např. chřipka), některé vakcinace
• alkohol (nejvíce červené víno a šumivá vína, ale take pivo a destiláty)
• některé léky (např. ibuprofen, aspirin, antibiotika: vancomycin, aj.)
• některé potraviny, např. zrající sýry (typ parmezán, roquefort, niva, atd.), balzamický ocet, mořské
• plody, ryby (zejména konzervované), kořeněná jídla včetně uzenin. Zelenina: kysané zelí, rajčata.
• Citrusové plody mohou take vest k uvolnění histaminu v těle.

U některých pacientů dochází během záchvatů k náhlému poklesu krevního tlaku (hypotenzi). Ta se může projevit závratěmi, mdlobami, rozmazaným viděním, zmateností a celkovou slabostí.

Pacienti se systémovou nebo rozsáhlou kožní mastocytózou mají zvýšené riziko těžké alergické reakce – anafylaxe. Počátečními příznaky mohou být svědění kůže nebo vyrážka, otok očí, rtů, rukou nebo nohou, pocit na omdlení, zúžení dýchacích cest s dušností, bolesti břicha, nevolnost a zvracení. Při podezření na anafylaxi je nutné okamžitě volat záchrannou službu.

Abnormální žírné buňky v kostní dřeni a orgánech mohou způsobovat také:

• bolesti břicha
• bolesti kostí a/nebo kloubů
• slabost a únavu
• změny psychického stavu: jako jsou zmatenost, nervozita, podrážděnost, změny nálady vč. deprese, zhoršená pozornost a paměť. 

U těžších forem systémové mastocytózy se může objevit:

• úbytek hmotnosti
• zvětšení lymfatických uzlin
• zvětšení jater (což může vést ke žloutence a výrazné únavě) a/nebo zvětšení sleziny, které může způsobovat bolesti břicha nebo ramene. Může to take vest ke zvětšení objemu břicha.

Přesná příčina mastocytózy není plně objasněna. Předpokládá se souvislost s během života získanou (nikoliv vrozenou) genetickou změnou zvanou mutace KIT, která způsobuje zvýšenou citlivost žírných buněk na růstový faktor kmenových buněk. Ve výjimečných případech může být mutace dědičná, většinou však vzniká bez zjevné příčiny.

Jak se mastocytóza diagnostikuje?

Diagnostika kožní mastocytózy začíná vyšetřením kůže. Lékař může třít postižené místo, aby zjistil, zda se objeví zarudnutí, otok a svědění, což se označuje jako Darierův příznak. Diagnózu lze potvrdit biopsií (odebráním vzorku) kůže.

K diagnostice systémové mastocytózy se používají krevní testy (včetně hladiny tryptázy), ultrazvuk jater a sleziny, vyšetření hustoty kostí (denzitometrie), celotělová low dose CT (bez kontrastní látky) a biopsie kostní dřeně. V některých případech pomůže vyšetření MRI (magnetická rezonace) nebo CT a PET/CT (pozitronová emisní tomografie) s podáním kontrastní látky. Na vyšetření s kontrastní látkou je třeba pacienta připravit protialergickými léky. Součástí vyšetření systémové mastocytózy je take molekulárně genetické vyšetření, zejména určení mutace KIT. 

Jak se mastocytóza léčí?

Mastocytózu nelze v současnosti zcela vyléčit. Cílem léčby u nepokorčilé mastocytózy (většina případů) je zmírnění příznaků, snížení počtu záchvatů a zlepšení kvality života.  U pokročilé mastocytózy je cílem snížit počet žírných buněk, které se chovají jako buňky nádorové, a dosáhnout co nejdelší remise (období bez příznaků onemocnění). 
Některé z používaných přípravků nejsou k léčbě mastocytózy registrované (jsou používány tzv. off-label). Lékaři je používají tehdy, pokud přínos léčby převyšuje možná rizika.

Kortikoidní krémy se používají u mírné až středně těžké kožní mastocytózy krátkodobě. Snižují počet žírných buněk v kůži a zmírňují svědění a zánět. Při nadměrném používání mohou způsobit ztenčení kůže, vznik strií, změny pigmentace a snadnou tvorbu modřin.

Antihistaminika (např. cetirizin, levocetirizin, famotidine, atd.) blokují účinky histaminu a pomáhají zmírnit svědění, zarudnutí kůže, kopřivku a návaly horka. Starší typy mohou způsobovat ospalost, sucho v ústech a bolesti hlavy, moderní antihistaminika tyto účinky většinou nemají. 

Antileukotrieny (např. monteleukast). Působí proti leukotrienu, dalšíí látce, která kromě histaminu může působit alergické freakce, leukotrienu. Účinek monteleukastu u mastocytózy je nejistý, používá se spíše okrajově. 

Stabilizátory žírných buněk (kromoglykát sodný, ketotifen, aj.). Kromoglykát odný se používá zejména při zažívacích obtížích, jako jsou průjem a bolesti břicha. Stabilizuje žírné buňky a snižuje uvolňování histaminu. Mezi nežádoucí účinky patří nevolnost, nadýmání a bolesti kloubů. Ketotifen se požívá jako prevence celkových alergických příznaků. Jako nežádoucí účinek může vyvolat přechodně ospalost, únavu, zvýšenou chuť k jídlu. 

Omalizumab je protilátka proti imunoglobulinu, který spouští aktivitu žírných buněk. Aplikuje se jednou měsíčně podkožně. Je to typická léčba off label, která u vybraných pacientů s málo pokročilou mastocytózou může být účinná, údaje o tom se zatím shromažďují.

PUVA terapie se používá u závažných kožních projevů. Kombinuje lék psoralen a ultrafialové záření. Může způsobit podráždění kůže, zvýšenou citlivost na slunce a při dlouhodobém používání zvyšuje riziko rakoviny kůže. Účinek této léčby je většinou dočasný. 

Kortikoidy v tabletách (např. prednison, mythylprednisolon, aj.) se používají krátkodobě při těžkých příznacích nebo anafylaxi. Mohou způsobit přibývání na váze, poruchy spánku, zvýšení hladiny cukru v krvi, změny nálady a oslabení imunity.

Desenzibilizační léčba. Může být učinná u pacientů s opakovanými těžkými alergickými reakcemi na známou látku (nejčastěji včelí nebo vosí píchnutí). Hlavním nežádoucím účinkem je vyvolání alergické reakce, obvykle menšího slabšího charakteru. 

Pacienti s vyšším rizikem anafylaxe mají předepsán adrenalinový autoinjektor (např. EpiPen). Adrenalin může po aplikaci způsobit bušení srdce, třes, pocení a pocit úzkosti. Je důležité sledovat datum expirace autoinjektoru.

Bisfosfonáty (např. kys. zolendronát, bondronát, ibandronát, aj.) a vápník se používají při řídnutí kostí, mastocytózy mohou vést I k ústupu bolestí kostí. Mezi nežádoucí účinky bifosfonátů patří bolesti svalů a kloubů a podráždění žaludku, vzácně mohou způsobit odumření (nekrózu) části čelistní kosti. Vápník může vést k zácpě nebo ledvinovým kamenům.

Interferon alfa se používal u agresivní (pokročilé) systémové mastocytózy. Díky novým způsobům léčby (viz niíže) se dnes používá okrajově. Podává se injekčně a může způsobit chřipkové příznaky, únavu a změny nálady.

Kladribin se podává podkožní injekcí u agresivních (pokročilých) forem mastocytózy. Jeho podání je off label, je to typ chemoterapie, která se jinak standardně používá v léčbě některých forem leukémií. Potlačuje imunitní systém a zvyšuje riziko infekcí.

Imatinib je tabletový lék, který je účinný pouze u pacientů bez mutace KIT. Může způsobit otoky, průjem, nevolnost, únavu a zvýšené riziko infekcí. Nilotinib nebo dasatinib jsou léky podobné povahy jako imatinib, používají se při neúčinnosti imatinibu. Mohou zvyšovat riziko infekcí, způsobovat poruchy srdečního rytmu, únavu a bolesti hlavy. Podávají se v tabletách.

Midostaurin je schválený relativně cílený lék pro pokročilou systémovou mastocytózu, podává se ve formě tablet.  Mezi nežádoucí účinky patří průjem, zvracení, bolesti hlavy, zimnice, únava a snížení počtu krvinek.

Avapritinib je lék cíleně zaměřený na KIT, je účinný a schválený k léčbě jak pokročilé tak nepokročilé systémové mastocytózy. Podává se v tabletách, mezi nežádoucí účinky patří otoky (např. obličeje), krvácení, nevolnost, průjem, únavu a poruchy paměti nebo pozornosti.

Alogenní transplantace krvetvorných buněk, dříve nazývaná transplantací kostní dřeně, je metoda indikovaná u některých pacientů s pokročilou formou systémové mastrocytózy. Metoda je zatížena rizikem úmrtí a/nebo dlouhodobých nežádoucích účinků. Předpokládá nalezení vhodného dárce.