Systémová mastocytóza

Indolentní systémová mastocytóza

Prognóza ISM je poněkud kontroverzním tématem, zdá se však, že přežití pacientů s ISM je stejné jako u populace bez systémové mastocytózy. Progrese do pokročilejší formy SM se objevuje v 3 - 6 %. 

Zvláštní klinicko-patologickou jednotkou ISM je BMM (bone marrow mastocytosis). Tito pacienti nemívají kožní léze, hodnota sérové tryptázy je obvykle < 125 ng/ml, ve srovnání s pacienty s ISM trpí častěji anafylaktickými reakcemi po bodnutí blanokřídlým hmyzem. Podobně jako ISM je i BMM asociována s kostním postižením - osteoporózou. Pacienti s BMM mají dobrou prognózu, nicméně mají vysoké riziko potenciálně život ohrožujících alergických reakcí a také zlomenin kostí.

Doutnající SM je charakterizována vyšším počtem mastocytů v KD a přítomností dvou a více B symptomů, nevyskytuje se žádný z C symptomů a nejsou splněna kritéria pro MCL a SM-AMN. Doutnající SM má vyšší riziko progrese do pokročilejších forem SM (až 9 %), i proto mají tito pacienti nižší medián celkové doby přežití než pacienti s ISM.

Pro odhad prognózy ISM a SSM byl vyvinut Mezinárodní prognostický index pro systémovou mastocytózu (IPSM), v němž hrají roli jen dvě důležité proměnné: věk nad 60 let a vyšší hodnota alkalické fosfatázy (ALP) (tab. 11 a 12).  

Tab.11: IPSM (International Prognostic Scoring System) pro nepokročilou mastocytózu (ISM a SSM)

Tab.12: Rizikové skupiny nepokročilé SM podle IPSM

Specifický pohled na prognózu pacientů s ISM vytváří index založený na molekulárně genetických nálezech v kostní dřeni. Index zahrnuje tyto proměnné:

• Hladina beta 2 mikroglobulinu nad 2,5 ug/ml (1 bod)
• c-KIT v kostní dřeni - alelická frekvence nad 1% (1 bod)
• A/R/D * v kostní dřeni - alelická frekvence nad 30 % (1 bod)                                                            ^•A/R/D = ASXL/RUNX1/DNMT3A

Na tomto obrázku z publikace autorů Muñoz-González JI et al (Blood 2019) je znázorněn význam takto kalkulovaného skóre: 

Léčba 

Základem jsou režimová opatření a léčba symptomatická. Pacienti by se měli vyvarovat rizikových faktorů a situací (potraviny, léky, či jiné noxy), které mohou vyvolat alergické/anafylaktické reakce, měli by mít vždy v dosahu pohotovostní balíček (adrenalin v autoinjektoru a kortikoidy). Alergickou reakci nejrůznějšího stupně obligátně vyvolává alkohol (zejména červené víno, šumivá vína a pivo). 

Z potravin, která mají vyšší obsah histaminu nebo která mohou uvolnění histaminu a další mediátorů u SM vyvolat, to jsou zejména:

• zrající sýry (typ parmezán, roquefort, niva, atd.)
• balzamikový ocet
• mořské plody
• ryby (zejména konzervované)
• kořeněná jídla vč. kořeněných uzenin
• Zelenina: kysané zelí, rajčata
• Citrusové plody (mohou vyvolat uvolnění histaminu)

Degranulaci mastocytů mohou u SM způsobit jakékoliv léky, nejvíce jsou to ale nesteroidní antirevmatika (NSAID) a dále některá antibiotika, zejména vankomycin. Zajímavé je postavení kyseliny acetylsalicylové (ASA), v některých algoritmech je doporučována ke zmírnění MCAS, většina pracovišť ASA a přípravky, které ji obsahují, raději pacientům nedoporučuje. 

Těžkou alergickou reakci mohou vyvolat kontrastní látky. Zvláštní protialergická příprava musí proběhnout před podáním celkové anestesie. Vakcinace jako jakýkoliv antigenní podnět může také být provázena alergickou reakcí, ale s přípravou a příslušným dohledem je proveditelná, jako tomu bylo u vakcín proti COVID19, která byla pacienty se SM tolerována velmi dobře. Pacienti se SM, zejména ISM s opakovanými epizodami MCAS, špatně tolerují náhlé rozdíly teplot, zejména zimu, subjektivní zhoršení stavu líčí hlavně v zimních měsících. Mezi spouštěče mediátorového syndromu u SM patří také excesivní fyzická námaha a psychický (emoční) stres. 

Do symptomatické medikamentózní léčby u pacientů se SM patří zejména dlouhodobé podávání antihistaminik z řady H1 a H2 blokátorů v kombinaci (např. famotidin 40mg/den a cetirizin 10mg/den). Dále jsou to stabilizátory mastocytů (ketotifen), antileukotrieny (monteleukast), u pacientů s gastrointestinálními obtížemi pak natrium kromoglykát. U pacientů s nakupenými alergickými záchvaty nebo v období zhoršení jiných symptomů je možno zahájit léčbu kortikoidy (např. prednison v dávce 0,5 - 1mg/kg) a dávku postupně snižovat během týdnů s cílem léčbu postupně vysadit. U pacientů s anafylaxí po bodnutí vosou nebo včelou je navíc vhodná specifická alergenová imunoterapie - VIT („venom immunotherapy“), tedy desensibilizace. 

Off label lze u pacientů s jinak nekontrolovanými alergickými/anafylaktickými projevy a rozsáhlým kožním postižením použít monoklonální protilátku anti-IgE omalizumab, zkušenosti s ní ale jsou u SM zatím limitované. 

Jak bylo výše uvedeno, součástí úvodní diagnostiky SM by mělo být také vyšetření kostní denzity, prevence osteoporózy (vitamin D) a její léčba, pokud je přítomna. Kostní bolesti mohou být přítomny jak u méně pokročilých, tak u pokročilých forem SM. Bisfosfonáty, event inhibitor RANKL denosumab vedou obvykle k ústupu těchto obtíží. U pacientů s ISM/SSM s jinak neřešitelnými těžkými alergickými a dalšími projevy, které vedou k výrazně snížené kvalitě života, je indikovaná i cytoredukční, resp. cílená léčba. 

Pro léčbu nepokročilé SM je schválený perorální KIT inhibitor avapritinib v dávce menší než u pokročilé SM: 25mg/den, pokud je tato dávka málo účinná, dá se v praxi se off label navýšit na 50mg/den. Avapritinib vede nejen ke snížení četnosti a tíže symptomů, ale také u více než poloviny pacientů k významnému snížení hladiny tryptázy, může snižovat i VAF genu KIT pD816V a upravit kostní parametry. Mezi nejčastější nežádoucí účinky avapritinibu patří otoky (zejména obličeje), průjem, cytopenie, event. krvácivá diatéza v případě trombocytopenie. Proto je kontraindikován u počtu trombocytů < 50 x 10⁹/L.  

Před příchodem avapritinibu se užíval off label k cytoredukci u ISM interferon-alfa, který neměl v běžných dávkách výrazný účinek na proliferaci mastocytů, ale dokáže zmírnit kostní bolesti. Dále se off label užíval kladribin (2-chlorodeoxyadenosin), který může vést k dočasnému navození remise a ústupu symptomů u ISM, ale za cenu obecných vedlejších účinků málo cílené chemoterapie, zejména imunosuprese. Kladribin lze i dnes u ISM zvážit v případě neúčinnosti nebo nedostupnosti avapritinibu. 

V různých stadiích vývoje jsou další látky pro léčbu SM, jak u pokročilých, tak nepokročilých forem. Ve fázi klinického hodnocení jsou zejména molekuly ze skupiny stále selektivnějších inhibitorů tyrosinkináz. Bezuclastinib je perorální selektivní TKI s aktivitou proti KIT p.D816V, který je testován u indolentních i pokročilých forem SM. Elenestinib (BLU-263) je také tyrozinkinázový inhibitor, který má, podobně jako bezuclastinib, jen minimální průnik do CNS a vykazuje ještě vyšší specifitu pro KIT p.D816V.

Literatura

Syal A, Toh J, McInerney A, Tremblay D. The evaluation, management, and future of indolent systemic mastocytosis. Ann Hematology 2025;104:3917-3927.

Žemličková M, Kozák T. Systémová mastocytóza – společná diagnóza pro alergologa i hematologa.Vnitř Lék 2024;4:224-232.

Wang M, Seibel MJ. Skin and bone: systemic mastocytosis and bone. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep 2023;2:22-0408.

Sperr WR, Kundi M, Alvarez-Twose I, et al. International prognostic scoring system for mastocytosis (IPSM): a retrospective cohort study. Lancet Haematol 2019;12:e638-e649.

Bocca-Tjeertes IFA,, van de Ven AAJM, Koppelman GH, et al. Medical algorithm: Peri-operative management of mastocytosis patients. Allergy 2021;76:3233–3235.

Gotlieb J, Reiter A, DeAngelo DJ, et al. Avapritinib for advanced systemic mastocytosis. Blood 2022;15:1667-1673.

Ustun C, Karadag FK, Linden MA, et al. Systemic mastocytosis: current status and challenges in 2024. Blood Adv 2025; 9:2048–2062.